آیین نامه نحوه تاسیس بیمارستان ها

آیین نامه نحوه تاسیس بیمارستان ها

آیین نامه نحوه تاسیس بیمارستان ها :بیمارستان یک موسسه پزشکى است که با استفاده از امکانات تشخیصى، درمانى، بهداشتى، آموزش و پژوهشى به منظور درمان و بهبودى بیماران سرپایى و بسترى بصورت شبانه روزى تاسیس مى گردد.
تبصره ۱- بیمارستان عمومى یک واحد بهداشتى و درمانى است و باید حداقل داراى چهار بخش بسترى (داخلى – جراحى عمومى – زنان و زایمان – اطفال) و بخشهاى آزمایشگاه، داروخانه، رادیولوژى، و فوریت هاى پزشکى (اورژانس) و تغذیه که همگى اجزاى لاینفک بیمارستان بوده که طبق ضوابط و آیین نامه هاى مربوطه پروانه تاسیس و مسئول فنى جداگانه صادر خواهد گردید.
تبصره ۲- بیمارستان تک تخصصى یک واحد بهداشتى و درمانى است که در یک رشته تخصصى یا فوق تخصصى پزشکى فعالیت خواهد نمود.
تبصره ۳- موسسین یا هیئت مدیره بیمارستان هاى عمومى موظف هستند حداقل ۲۰% ظرفیت تخت هاى مصوب بیمارستان تحت مدیریت خود را به بسترى کردن بیماران داخلى و اطفال اختصاص دهند.
تبصره ۴- بیمارستانهاى عمومى موظفند در صورت نیاز دانشگاه / دانشکده مربوطه ۱۰% تختهاى مصوب را به بخش سوختگى و ۱۰% به بخش روانپزشکى اختصاص دهند که در این صورت رعایت ضوابط مربوطه الزامى مى باشد.در این آیین نامه به منظور اختصار به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى (وزارت) و به دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکى و خدمات بهداشتى – درمانى (دانشگاه / دانشکده) و به کمیسیون تشخیص امور پزشکى موضوع ماده ۲۰ قانون مربوط به مقررات امور پزشکى، داروئى و مواد خوردنى و آشامیدنى مصوب سال ۱۳۳۴ (با اصلاحات بعدى) کمیسیون قانونى و به پروانه هاى تاسیس و مسئول فنى (پروانه هاى قانونى) گفته مى شود.

جهت ثبت شرکت و ثبت برند با مشاوران ما تماس بگیرید.

شرایط تاسیس و بهره بردارى

اقدام به تاسیس هر نوع بیمارستان، منوط به کسب موافقت اصولى و اجازه تاسیس از وزارت مى باشد.اجازه تاسیس به کسانى داده مى شود که صلاحیت آنها طبق ضوابط تعیین شده به تایید کمیسیون قانونى رسیده باشد.
تبصره ۱- هر فرد مى تواند حداکثر در دو موسسه پزشکى بعنوان موسس (یکى صورت حقیقى و یکى بصورت حقوقى) عضویت داشته باشد.
تبصره ۲- متقاضیان تاسیس بیمارستان باید حداقل ده نفر بوده بطوریکه شش نفر از اعضاء موسس (نصف بعلاوه یک) از گروه پزشکى و پیراپزشکى از مقطع کاردانى به بالا که سه نفر آنها موسسان واحدهاى پاراکلینیک (آزمایشگاه – داروخانه – رادیولوژى) و بقیه از سایر افراد حقیقى یا حقوقى باشند.
تبصره ۳- دو سوم سهام داران بیمارستان بایستى از فارغ التحصیلان گروه پزشکى و پیراپزشکى باشند، ضمناً هر فرد مى تواند حداکثر در دو موسسه پزشکى سهام دار شود.شروع بکار، بهره بردارى و ادامه فعالیت بیمارستان عمومى و تخصصى منوط به راه اندازى بخش هاى مختلف بیمارستان و فوریت هاى پزشکى و بکارگیرى مسئولان فنى بیمارستان، مسئولان فنى بخش هاى پیراپزشکى و کارکنان پزشکى و پیراپزشکى جویاى کار براى تمام بخشهاى بیمارستانى پس از تصویب کمیسیون قانونى و اخذ مجوزهاى لازم از واحدهاى ذیربط وزارت و با رعایت ضوابط قانونى و مقررات مندرج در این آیین نامه مى باشد. تبصره – بیمارستانها بصورت شبانه روزى و با سه نوبت کارى اداره خواهند شد.صدور مجوز شروع بکار بیمارستانها منوط به معرفى مسئولان فنى و سایر افراد فنى واجد شرایط با مدارک دانشگاهى جهت کلیه نوبتهاى کارى و براى تمامى بخشهاى بیمارستانى به معاونت درمان دانشگاه / دانشکده و تایید صلاحیت توسط کمیسیون قانونى مى باشد.
تبصره: تمدید پروانه تاسیس و مسئولان فنى بر اساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشکى کشور و ضوابط اعلام شده از سوى وزارت و نیز مفاد این آیین نامه مى باشد.

براى اخذ پروانه تاسیس (بهره بردارى) معرفى حداقل ۵۰% کادر پزشکى و پیراپزشکى بعنوان مسئول فنى، پزشکان همکار و پیراپزشکان از دانش آموختگان گروه پزشکى و وابسته جویاى کار که در مراکز دولتى، خصوصى، خیریه، نهادها و ارگانها هیچ نوع فعالیتى نداشته باشند براى تمامى نوبت هاى کارى ضرورى است.مسئولان پذیرش و بایگانى بیمارستانها بایستى از بین افراد جویاى کار رشته کارشناسى یا کاردانى مدارک پزشکى انتخاب و معرفى شوند (در صورت نبودن فارغ التحصیل رشته هاى فوق الذکر بکارگیرى افراد سایر رشته هاى گروه پزشکى جویاى کار نظیر پرستارى بلامانع است)رعایت فعالیت حداکثر دو شیفت کارى براى کلیه پزشکان (عمومى و تخصصى) و کادر پیراپزشکى که در بیمارستان فعالیت مى کنند الزامى است و مجوز فعالیت همزمان براى دو محل در یک نوبت کارى براى افراد صادر نمى گردد، ضمناً یک پزشک حداکثر مى تواند با دو موسسه درمانى (اعم از بیمارستان – درمانگاه و…) همکارى داشته باشد.پزشکانى که در بیمارستان فعالیت مى کنند (مسئولان فنى و پزشکان همکار) در همان نوبت کارى نمى توانند در مرکز دیگرى فعالیت نمایند.رعایت مفاد آیین نامه اجرایى قانون اجازه تاسیس مطب در بکارگیرى پزشکان (عمومى و متخصص) بعنوان مسئول فنى و یا پزشک همکار از سوى موسس یا موسسان و مسئولان فنى بیمارستان الزامى است. تبصره – اعضاى هیئت علمى تمام وقت جغرافیائى دانشگاه ها / دانشکده ها نمى توانند در بیمارستان ها، درمانگاه ها و … غیرسازمانى خود فعالیت نمایند.

شرح وظایف موسسان :

اهم وظایف موسسان به شرح ذیل مى باشد:
الف) رعایت کلیه قوانین و مقررات و دستورالعمل هاى وزارت و فراهم نمودن زمینه لازم براى اجراى آنها.
ب) رعایت شئون پزشکى و ضوابط اسلامى، اخلاقى، و انسانى و آیین نامه قانون انطباق امور پزشکى با موازین شرع مقدس و کلیه دستورالعمل هاى مربوطه مورد تایید وزارت
ج) رعایت و اجراى نظریات و پیشنهادات مسئول فنى بیمارستان در امور پزشکى و فنى براساس ضوابط. د) معرفى مسئولان فنى بیمارستان، مسئولان فنى بخش هاى پیراپزشکى (داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژى و غیره) و کادر پیراپزشکى جویاى کار (با تایید دانشگاه / دانشکده) براى تمام نوبت هاى فعال کارى و تمامى بخشهاى بیمارستان با رعایت فصل دوم مفاد همین آیین نامه.
تبصره ۱- جهت اخذ موافقت اصولى براى دایر نمودن واحدهاى پیراپزشکى کلیه موسسان و مسئولان فنى جویاى کار واحدهاى یاد شده باید از قبل آمادگى خود را براى همکارى با بیمارستان اعلام نموده باشند، لازم به تاکید است که کلیه واحدهاى فوق الذکر جزء لاینفک بیمارستان بوده و حق نصب تابلو در خارج بیمارستان را نداشته و نباید داراى ورودى مستقل خارج از بیمارستان باشد. این واحدها نمى توانند از بیمارستان منفک و در خارج از آن کار کنند. حقوق مکتسبه براى ذینفعان منحصراً در بیمارستان قابلیت اجرا دارد.
تبصره ۲: افزایش بخشهاى بالینى و پاراکلینیک به غیر از داروخانه، آزمایشگاه و رادیولوژى منوط به اخذ مجوز جداگانه در چهار چوب نظام سطح بندى خدمات و ضوابط هر یک از آیین نامه هاى مربوطه بوده و جزو لاینفک بیمارستان محسوب میگردد.
ه) کنترل و مراقبت وضعیت ساختمانى، تاسیساتى و امور پشتیبانى بیمارستان.
و) درخواست تعویض مسئول فنى با ذکر دلیل و احراز آن توسط کمیسیون قانونى.
ز) برنامه ریزى و سازماندهى جهت جلب رضایت مراجعین و رعایت منشور حقوقى بیماران
ح) معرفى یک نفر از مسئولان فنى سه نوبت کارى بعنوان رابط با دانشگاه / دانشکده مربوطه که نامبرده ضمن انجام وظایف واحد مربوطه، عهده دار ایجاد هماهنگى لازم بین مسئولان فنى بیمارستان و دانشگاه / دانشکده ذیربط مى باشد.
ط) تعهد کتبى موسسان مبنى بر همکارى با وزارت و دانشگاه / دانشکده ذیربط در هنگام بروز حوادث غیرمترقبه و یا اعلام نیاز از طرف آنها
ى) معرفى کتبى محل احداث بیمارستان در فاصله شش ماه بعد از موافقت اصولى، شروع به احداث بیمارستان در سال دوم بعد از موافقت اصولى و تکمیل و تجهیز و راه اندازى آن به فاصله ۱۸ ماه از اعلام محل بیمارستان براى بیمارستان هاى زیر ۵۰ تخت – تا ۲۴ ماه براى بیمارستان هاى ۵۰ تختخوابى و ۴۸ ماه براى بیمارستان هاى یکصد تختخوابى
تبصره – عدم پیشرفت فیزیکى و تجهیزاتى به میزان ۷۵% به تشخیص کمیسیون قانونى در مدت قید شده موجب ابطال موافقت اصولى خواهد شد. در مواردى که پیشرفت پروژه بیشتر از ۷۵% باشد حداکثر ۶ ماه تا یکسال مهلت براى اتمام پروژه داده خواهد شد.

شرح وظایف مسئولان فنى

اهم وظایف مسئولان فنى بیمارستان عبارتند از:
الف) نظارت بر کلیه امور فنى خدمات پزشکى و پیراپزشکى بیمارستان و پاسخگویى در ارتباط با اقدامات انجام شده مبتنى بر قوانین، مقررات و دستورالعمل هاى وزارت.
تبصره – با توجه به ضرورت حضور و کنترل و نظارت مستمر مسئول فنى در نوبت کارى مربوطه، مسئولان فنى در زمان قبول مسئولیت فنى نبایستى در محل دیگرى (مطب، بیمارستان و…) اشتغال داشته باشند و پروانه مسئولیت فنى همزمان نیز صادر نمى گردد.
ب) سرپرستى کلیه بخشهاى بسترى، درمانگاه و فوریت هاى پزشکى (اورژانس)
ج) کنترل و مراقبت وضعیت بهداشتى، درمانى، تجهیزات پزشکى و داروئى بیمارستان
د) نظارت بر انتخاب، بکارگیرى و فعالیت نیروهاى انسانى واجد شرایط و صلاحیت براساس ضوابط مورد قبول وزارت براى قسمتهاى مختلف بیمارستان و نظارت بر فعالیتهاى آنان براساس مقررات موجود.
ه) ایجاد هماهنگى لازم بین واحدها و بخش هاى مختلف بیمارستانى و تشکیل جلسات مربوطه براساس دستورالعمل هاى وزارت.
و) نظارت بر حفظ شئون پزشکى و اجراى ضوابط انطباق امور پزشکى با موازین شرع مقدس و دستورالعمل هاى مربوطه.
ز) جلوگیرى از اعمال پزشکى غیر مجازیا بدون اندیکاسیونهاى علمى.
ح) رسیدگى به شکایات بیماران در امور فنى و پاسخگویى به انان و سایر مراجع ذیربط.
ط) نظارت بر جمع آورى اطلاعات و آمار مربوط به ارائه خدمات، نحوه فعالیت بیمارستان و تهیه گزارش در صورت درخواست مراجع ذیربط براساس قوانین – مقررات و دستورالعملها.
ى) کنترل و نظارت بر ارائه خدمات لازم به بیماران در تمام ساعات شبانه روز و ایام تعطیل با رعایت مقررات مصرح در این آیین نامه. ک) کنترل و نظارت بر پذیرش موارد فوریتهاى پزشکى بدون پیش شرط و انجام خدمات درمانى لازم در مورد بیماران اورژانس و در صورت لزوم هماهنگى جهت اعزام بیمار به مراکز تخصصى واجد شرایط.
تبصره – بخش فوریتهاى پزشکى بیمارستانها براساس تخصص هایى که مجوز آنرا دریافت کرده بایستى امکانات، نیروهاى تخصصى و کادر پیراپزشکى مورد نیاز را براى درمان بیماران اورژانسى بصورت ۲۴ ساعته در اختیار داشته باشد و هیچ بیمار اورژانسى به مرکز دیگر نبایستى انتقال داده شود مگر در شرایطى که در حیطه تخصصى بیمارستان نبوده که در اینصورت پس از انجام اقدامات اولیه درمانى مستقیماً و یا از طریق ستاد هدایت و اطلاع رسانى دانشگاه مربوط اقدام به اخذ پذیرش میگردد.
ل) نظارت بر گزارشدهى صحیح و به موقع مشخصات بیماران مبتلا به بیماریهاى واگیر قابل گزارش، به مرکز بهداشت شهرستان مربوطه.
تبصره – فهرست بیماریهاى واگیر قابل گزارش و چگونگى گزارشدهى توسط وزارت مشخص و اعلام مى شود.
م) ارسال آمار کلى فعالیتهاى بیمارستان هر سه ماه یکبار به دانشگاه/ دانشکده مربوطه طبق فرم مخصوص که از طرف وزارت در اختیار آنها قار مى گیرد.
ن) نظارت بر پذیرش بیماران و رعایت تعرفه هاى مصوب دولت طبق ضوابط مربوطه.
س) اعلام نواقص و تخلفات ارتکابى در نوبت هاى کارى بیمارستان از وظایف و دستورالعمل هاى مربوطه (از جمله اقدامات خلاف موازین اسلامى، قانون، شئون پزشکى و اخلاقى کادر پزشکى و پیراپزشکى) به موسس بیمارستان، وزارت، دانشگاه / دانشکده مربوطه، سازمان نظام پزشکى جمهورى اسلامى و سایر مراجع ذیربط)
ش) ایجاد هماهنگى بین مسئولان فنى و نظارت بر عملکرد آنها.
ض) شرکت در جلسات هماهنگى تشکیل شده از طرف دانشگاه/دانشکده ذیربط.
ف) مسئولان فنى بیمارستان مى توانند از موسسین بیمارستان نیز باشند و در هر حال هر فرد فقط مى تواند حداکثر مسئول فنى دو نوبت کارى در هر شبانه روز باشد.
تبصره ۱- هر یکى از مسئولین فنى در نوبت کارى خود مسئولیت آن قسمت از وظایف مربوط به خود را که در ارتباط با فعالیتهاى جارى بیمارستان است بعهده خواهند داشت.
تبصره ۲- بیمارستان باید داراى دفتر مخصوصى باشد و کلیه مسئولان فنى موظفند همه روزه پس از پایان کار خود اقدامات انجام شده در بیمارستان را طبق ضوابط مربوطه یادداشت و یا مشکلات بوجود آمده را در آن ثبت، امضاء و مهمور به مهر نظام پزشکى نمایند. تبصره ۳- در صورت عدم امکان حضور هر یک از مسئولان فنى بیمارستان به مدت حداکثر ۳ ماه با موافقت دانشگاه/دانشکده مربوطه، مسئول فنى موقت (جانشین) مسئولیت هاى وى را بعهده خواهد گرفت و در صورت غیبت بیش از سه ماه در سال بایستى فرد دیگرى بعنوان مسئول فنى طبق ضوابط معرفى گردد.
تبصره ۴- نام و مشخصات بیماران اورژانس باید در دفتر مخصوص ثبت و اسامى افراد فوت شده برحسب دستورالعملهاى وزارت با ذکر علت و زمانبندى تعیین شده به معاونت مربوطه دانشگاه/دانشکده گزارش شود.

بیمارستانها باید حداقل یک دستگاه آمبولانس براى تمام ساعت در اختیار داشته باشند.
تبصره ۱: آمبولانس بیمارستان صرفاً مجاز به انتقال یا جابجایى بیماران تحت درمان خود در موارد مورد نیاز مى باشد.
تبصره ۲: مشخصات فنى، تجهیزات، ملزومات، و خدمه آمبولانس براساس ضوابط مرکز مدیریت حوادث و فوریتهاى پزشکى خواهد بود.

شرایط ساختمان، تجهیزاتى و پرسنلى

ضوابط فنى، مساحت زمین و کلیه فضاهاى فیزیکى بیمارستان از قبیل اورژانس، درمانگاه سرپایى، بخشهاى بسترى، اطاقهاى عمل، بخشهاى پاراکلینیکى و خدمات تشخیصى نقشه ساختمان و تاسیسات بیمارستان باید منطبق با استانداردهاى وزارت و ضوابط خاص بیمارستانى و تحت نظارت دفتر فنى دانشگاه/دانشکده مربوطه باشد.
تبصره ۱- تاییدیه نهایى وزارت مبنى بر انطباق اجراى ساختمان با نقشه مصوب اولیه جهت اخذ پروانه تاسیس و بهره بردارى الزامى است.
تبصره ۲- حداقل مساحت بناى قابل قبول به ازاى هر تخت بیمارستانى ۵۰ متر مربع مى باشد.
تبصره ۳- حداقل و نوع تعداد تخت هاى بیمارستانى با توجه به نظر وزارت یا دانشگاه/دانشکده مربوطه براساس ضوابط تعیین شده (سطح بندى خدمات و…) خواهد بود ولى بهر حال نباید از ۳۲ تخت کمتر باشد.

کلیه قسمتهاى بیمارستان از جمله محوطه اتاق عمل، اتاق هاى بسترى، سالن انتظار، آزمایشگاه و داروخانه باید داراى وسائل ایمنى از جمله: کپسول ضد حریق نصب شده در محل مناسب، دستگاه مشخص کننده دود (smoke Detector) باشد و کلیه کارکنان آموزشهاى لازم در این زمینه را دیده باشند بطوریکه در هر شیفت افراد آموزش دیده حضور داشته باشند.بیمارستان با توجه به بخش هاى مربوطه طبق ضوابط تعیین شده توسط وزارت باید به تمام لوازم و تجهیزات فنى و ادارى مورد نیاز منجمله سیستم برق اضطرارى مجهز باشد، استانداردهاى مربوط به تجهیزات فنى و ادارى طبق دستورالعمل هاى مربوطه خواهد بود. تبصره – بیمارستان بایستى داراى واحد مهندسى پزشکى بطور مستقل یا در قالب قرارداد همکارى به منظور نگهدارى و تعمیر و کنترل کیفى دستگاه ها و ملزومات پزشکى باشد.نیروى انسانى و پرسنل فنى واجد شرایط مورد نیاز باید متناسب با نوع فعالیت بیمارستان بوده و طبق ضوابط تعیین شده توسط وزارت باشد.

مقررات بخش تغذیه

بخش تغذیه بیمارستان باید داراى دو واحد مدیریت خدمات غذایى و مشاوره تغذیه و رژیم درمانى باشد.واحد مدیریت خدمات غذایى مسئول نظارت بر تهیه و توزیع غذا و بهداشت فضاى آشپزخانه و سالن هاى غذاخورى، و واحد مشاوره تغذیه و رژیم درمانى مسئول تکمیل برگه هاى اطلاعات تغذیه اى بیماران جهت استفاده در پرونده درمانى، تنظیم رژیمهاى غذایى، و ارائه مشاوره تغذیه به بیماران در حین بسترى و قبل از ترخیص مى باشد.

هر یک از دو واحد بخش تغذیه باید داراى نیروى انسانى مستقل باشند.
تبصره ۱: براى واحد مشاوره تغذیه و رژیم درمانى به ازاء هر ۵۰ تخت بیمارستانى، یک کارشناس تغذیه در نظر گرفته شود.
تبصره ۲: براى واحد مدیریت خدمات غذایى با هر تعداد تخت بسترى یک نفر کارشناس تغذیه لازم و کافى مى باشد.
تبصره ۳: در بیمارستانهایى که کمتر از ۵۰ تخت دارند، مسئولیت هر دو واحد بخش تغذیه مى تواند بر عهده یک کارشناس تغذیه باشد.

مقررات بهداشتى

مقررات بهداشتى به منظور کنترل عفونت در بیمارستان به شرح ذیل مى باشد:
الف) هر بیمارستان باید داراى یک کمیته کنترل عفونت بیمارستان طبق ضوابط اعلامى وزارت باشد.
تبصره: مسئولیت نظارت بر برنامه هاى کنترل عفونت بیمارستان از جمله عملکرد صحیح تجهیزات استریل کننده، آموزشهاى منظم و دوره اى پرسنل و عملکرد صحیح آن برعهده این کمیته است.
ب) بیمارستها مکلفند براساس دستورالعمل کشورى کنترل عفونت که توسط وزارت اعلام مى گردد، اقدام نمایند.
ج) بیمارستانها بایستى وسایل محافظت فردى (Personal proteive Equipment) متناسب با بخش مربوطه فراهم نمایند.
د) هر یک از بخشهاى داخلى، اطفال و عفونى بایستى داراى حداقل یک اتاق یک تخته تحت فشار منفى داراى یک پیش ورودى و داراى سرویس بهداشتى (توالت و دستشوئى) مستقل براى بسترى بیماران نیازمند به ایزوله تنفسى باشند.
ه) بخش ICU باید داراى اتاق پیش ورودى با دستشویى مناسب باشد.
و) اتاقهاى ایزوله تنفسى و اتاق انجام برونکوسکوپى باید تحت فشار منفى باشند و تهویه آنها ضمن مجهز بودن به فیلتر HEPA، تواناى تعویض هوا حدود ۱۵-۱۰ مرتبه در ساعت را داشته باشد.
ز) اتاقهایس عمل باید تحت فشار مثبت نسبت به فضاهاى بیرونى بوده و تهویه آنها ۲-۱۵ مرتبه در ساعت هوا را تعویض نماید. در مسیر جریان هوا باید فیلترهاى اولیه براى گرد و غبار و فیلتر نهایى HEPA وجود داشته باشد.
ح) کلیه پرسنل بویژه قسمت خدمات بیمارستان بایستى برعلیه هپاتیت B و سایر بیماریهایى که واکسیناسیون بر علیه آنهارا وزارت ضرورى مى داند واکسینه شوند.

مقررات بهداشت محیطى

مقررات بهداشتى که باید در بیمارستانها رعایت شود به شرح ذیل مى باشد:
الف: درب اصلى بیمارستان بایستى از طریق یکى از خیابانهاى اصلى و یا فرعى، قابل دسترسى براى تردد وسایل نقلیه از جمله آمبولانس، ماشین هاى آتش نشانى و… و دور از هر نوع مراکز مزاحم و آلوده کننده باشد.
ب: آب بیمارستان از شبکه هاى عمومى آب آشامیدنى تامین شده یا داراى شبکه آب خصوصى با رعایت استانداردهاى آب آشامیدنى کشور باشد و همچنین داراى مخزن ذخیره آب به میزان کافى باشد و کنترلهاى بهداشتى در مورد مخازن ذخیره آب صورت گیرد.
ج) سیستم جمع آورى فاضلاب بیمارستان باید سیستمى باشد که سطوح، خاک، آبهاى سطحى و آبهاى زیر زمینى را آلوده نکند، بند پایان و جوندگان به آن دسترسى نداشته باشد و متعفن و بد منظره نباشد با اولویت روشهاى زیر:
۱- چنانچه شهردارى داراى سیستم جمع آورى، تصفیه و دفع فاضلاب در حال بهره بردارى و کارآمد باشد. دفع فاضلاب بیمارستان به سیستم همانند مشترکین فاضلاب عادى خواهد بود.
۲- در مورد شهرهائیکه داراى شبکه جمع آورى فاضلاب بوده و فاقد تصفیه خانه باشد اتصال فاضلاب بیمارستان به شکبه پس از استفاده از سپتیک تانک و ضد عفونى کامل پساب بلامانع است.
۳- در صورت عدم سیستم شبکه فاضلاب در منطقه، سیستم کامل تصفیه فاضلاب براى بیمارستان الزامى است. د: روش جمع آورى زباله هاى خطرناک (عفونى)
۱- زباله هاى خطرناک (عفونى) در مبدا تولید از زباله هاى معمولى (عادى) تفکیک شده و در کیسه هاى زرد رنگ مقاوم ضد نشت جمع آورى و در مخزن زرد رنگ قابل شستشو و ضد عفونى نگهدارى گردد و پس از جمع آورى بایستى به نحوى به زباله هاى بى خطر تبدیل شود و در حمل و نقل آن ضوابط بهداشتى رعایت گردد.
۲- کلیه سرنگهاى استفاده شده و زباله هاى تیز و برنده در قسمتهاى مختلف بیمارستان بایستى طبق دستورالعمل هاى وزارت در ظروف استاندارد (Safty box) جمع آورى و به نحو مقتضى امحاء گردد. ۳- زباله هاى معمولى (عادى) بیمارستان در کیسه زباله مشکى رنگ مقاوم ضد نشت، جمع آورى و در مخزن آبى رنگ قابل شستشو و ضد عفونى نگهدارى گردد.
۴- به تعداد کافى مخزن زباله با رنگ و حجم مناسب سالم – درب دار پدالى در بخشهاى مختلف بیمارستان قرار داده شود و به طور مرتب زباله ها تخلیه (حداقل هر نوبت کارى) و زباله دانها شستشو و ضد عفونى شود.
۵- پسمانده هاى پرتوزا (رادیواکتیو) تحت شرایط خاص خود زیر نظر مسئول بهداشت پرتوها (فیزیک بهداشت) بخش مربوطه برابر ضوابط اعلام شده توسط وزارت و سازمان انرژى اتمى مدیریت خواهند شد.
۶- اعضا و اندامهاى قطع شده و جنین بایستى مجزا جمع آورى و جهت دفن به گورستان محل حمل شده و به روش خاص خود دفن گردد. – هنگامیکه سه چهارم ظروف و کیسه هاى زباله پر شد، باید درب آنها را بسته و به محل نگهدارى موقت انتقال داد.
۷- حمل زباله ها در داخل بخشهاى بیمارستان باید بوسیله ترولى چرخدار یا ظروف (Bib) چرخدار یا گاریهایى که براى هیچ منظور دیگرى از آنها استفاده نمى شود انجام گردد. تعویض ترولى یا گارى چرخدار از انتهاى بخش تا محل نگهدارى موقت ضرورى است. ۸- محل نگهدارى موقت زباله داراى اتاق با فضاى مناسب با حجم زباله هاى تولید شده، درب دار، مسقف با شرایط بهداشتى از جمله:

– کف سالم و قابل شستشو نشت ناپذیر و محکم
– داراى شیب مناسب بطرف کفشوى
– وصل پساب به سیستم تصفیه بیولوژیکى فاضلاب یا چاه جاذب
– دیوارها تا سقف قابل شستشو
– داراى شیر آب سرد و گرم
– غیرقابل نفوذ براى حشرات و حیوانات
– جهت نگهدارى انواع زباله قسمت بندى و علامت گذارى شده باشد
– ارتباط مناسب با بخشها داشته باشد
– از بخشهاى مانند آشپزخانه دور بوده داراى تهویه باشد
– مجهز به سیستم خنک کننده باشد
– مجهز به قفل باشد
– وسیله جمع آورى پسماندها به راحتى به محل ذخیره دسترسى داشته باشد.
هیچ کیسه محتوى زباله بدون داشتن برچسب و تعیین نوع محتواى کیسه از محل تولید خارج نشود.
– کلیه پرسنل در خصوص تفکیک زباله آموزشهاى لازم را دیده باشند. افرادى که وظیفه جمع آورى حمل و دفع زباله هاى خطرناک را بعهده دارند نسبت به خطرات این مواد آگاه باشند و آموزشهاى لازم را دیده باشند.
۹- دفع زباله هاى بیمارستان مطابق دستورالعملهاى مربوطه خواهد بود.
هـ: مراکز نگهدارى و تهیه و توزیع مواد غذایى (آشپزخانه – سردخانه – انبار و آبدارخانه) برابر مقررات ماده ۱۳ قانون مواد خوردنى، آشامیدنى، آرایشى و بهداشتى خواهد بود.
– کلیه وسایل تخت بیمار از قبیل ملحفه ها، تشک، پتو، بالش و روتختى ها باید بطور مرتب و حداقل روزى یکبار تعویض گردد بنحویکه پیوسته سالم، تمیز و عارى از آلودگى باشد.
– کلیه پنجره هاى مشرف به کوچه ها و خیابان هاى پر سرو صدا باید داراى شیشه دو جداره باشد.
– میز مخصوص غذا و کمدهاى کنار تخت بایستى سالم و رنگ آمیزى شده و تمیز و فاقد گوشه هاى تیز باشند (میزها و کمدهاى استیل نیاز به رنگ آمیزى ندارند)
– اتاق ها و کلیه وسایل و تجهیزات موجود در آن بطور روزانه نظافت گردد.
– تهویه کلیه اتاق ها مى بایست به نحو مناسب و بهداشتى انجام شود بطوریکه به منظور ایجاد حرارت و برودت لازم بایستى از سیستم تهویه مطبوع یا از سیستم حرارت مرکزى (شوفاژ) و کولر (آبى – گازى) استفاده شود.
تبصره: در خصوص بیمارستانهاى جدید الاحداث استفاده از سیستم تهویه مطبوع ضرورى است.
– از استقرار گلدانهاى خاک دار در کلیه اتاقهاى بیماران خوددارى گردد.
– کف کلیه اتاقها و راهروها در بخشها بایستى بطور مرتب در هر نوبت کارى نظافت و سپس باقى آغشته به محلول مناسب ضدعفونى گردد.
– کلیه توالت ها، دستشویى ها و حمام هاى بخش ها بایستى بطور مرتب و حداقل در دو نوبت کارى و روزانه تمیز و ضد عفونى گردد.
– وجود حداقل یک نفر کارشناس بهداشت محیط شاغل در بیمارستان که بطور مستمر (روزانه) عوامل بهداشت محیطى بیمارستان را کنترل نماید، ضرورى است.
– هنگام صدور پروانه تاسیس و بهره بردارى تاییدیه معاونت بهداشتى دانشگاه/ دانشکده مربوطه براى بیمارستان ضرورت دارد.
– کلیه دستورالعملهاى بهداشت محیطى ابلاغى از طرف وزارت لازم الاجرا مى باشد.

بیمارستان باید داراى سردخانه جسد با فضاى کافى جهت نگهدارى اجساد باشد و محل سردخانه باید داراى تهویه مناسب – کف شور و سیستم فاضلاب مناسب بوده و تجهیزات لازم جهت شستشوى منظم آن وجود داشته باشد. کف و دیوارها تا سقف کاشى قابل شستشو باشد. همچنین محل آن دور از دسترس و دید بیماران و مراجعین و دور از محل نگهدارى مواد غذایى و آشپزخانه باشد و تردد آمبولانس حمل جسد به آسانى و در مسیرى غیر از ورود و خروج بیماران و همراهان صورت پذیرد.

شرایط اختصاصى بخشهاى اتاق عمل

اتاق هاى عمل ضمن دارا بودن شرایط بهداشتى سایر اتاق ها، بایستى داراى شرایط ویژه به شرح ذیل باشد:
الف) کف – در کلیه قسمتهاى اتاق عمل باید سالم، بدون درز و شکاف و جنس آن از کف پوش مناسب و به گونه اى باشد که ذرات از آن جدا و در فضا پخش نگردد و نیز غیر قابل نفوذ به آب و قابل شستشو بوده و محل اتصال کف به دیوار بدون زاویه باشد.
ب) دیوارها- باید تا سقف کاشى کارى و رنگ کاملاً روشن سالم و بدون درز و شکاف و ترک خوردگى و مقاوم به مواد ضد عفونى کننده و پاک کننده باشد.
ج) سقف – سالم، بدون درز و شکاف و ترک خوردگى و برنگ روشن و قابل شستشو باشد.
د) ورودى به بخش اتاق عمل (خطر قرمز) مى بایستى بوسیله حفاظى به ارتفاع ۲۰ سانتى متر از فضاهاى طرفین جدا شود.
ح) کلید و پریزهاى برق ضد جرقه و داراى اتصال زمین باشند.
و) توالت و دستشویى با شرایط بهداشتى به تعداد کافى در مجموعه اتاقهاى عمل قبل از اتاق رختکن و خط قرمز در نظر گرفته شود.
ز) قفسه هاى لباس اتاق عمل بایستى داراى شرایط بهداشتى بوده و براى کل پرسنل اتاق عمل مجزا باشد.
ط) هوا بطور مرتب با روش مناسب تهویه و رطوبت نسبى آن بین ۶۰-۵۰ درصد و دماى خشک بین ۲۴-۲۰ درجه سانتیگراد باشد.
ى) اتاق عمل بایستى بطور مرتب و به روش مناسب ضد عفونى گردد.
ک) محل رختکن جراح و کادر پرستارى و تکنسین ها ضمن برخوردارى از شرایط بهداشتى و رعایت موازین انطباق باید داراى کمد لباس انفرادى و دوش نیز باشد.
ل) وجود اتاق وسایل استریل با قفسه هاى مورد لزوم جهت نگهدارى وسایل رسیده از بخش CSR (بخش استریلیزاسیون مرکزى) الزامى است.
م) جهت نگهدارى وسایل تمیز کننده و تجهیزات مکانیکى نظافت، مواد پاک کننده و ضدعفونى کننده، بایستى اتاق مخصوص با شرایط بهداشتى در نظر گرفته شود.
وجود یک محل شستشوى مجهز به سیستم آب گرم و سرد و تسهیلاتى براى تمیز کردن و ضد عفونى کردن پوتین ها، چکمه ها، کفش ها و تى الزامى است.
ص) اتاق استراحت کادر اتاق عمل بایستى در قسمت رختکن هاى محوطه بخش اتاق عمل مستقر گردد.
ع) کلیه توالت ها، دستشوئى ها و حمام هاى اتاق عمل بایستى بطور مرتب و روزانه حداقل دو مرتبه با مواد ضد عفونى کننده مناسب گندزدائى گردد.
ف) سینک اسکراپ براى خانم ها و آقایان باید جدا باشد.

کلیه شرایط، استانداردهاى ساختمانى و ایمنى ساختمان، تجهیزات پزشکى و بهداشتى سایر بخشها بر اساس ضوابط وزارت خواهد بود.کلیه بیمارستانها موظفند ضوابط و دستورالعمل جدید صادره از سوى وزارت را رعایت نمایند.

تمدید پروانه هاى تاسیس براساس این آیین نامه و سایر ضوابط وزارت بوده و تمدید پروانه مسئولان فنى بیمارستانها و بخشهاى پاراکلینیک براساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشکى و سایر ضوابط تعیین شده از جمله نظارتهاى مستمر در این آیین نامه خواهد بود. تبصره: تمدید پروانه تاسیس بیمارستان هر پنج سال براساس ضوابط مذکور مى باشد و حداکثر زمان براى اصلاح شش ماه خواهد بود.بازرسان و مسئولان نظارت هنگام ارزشیابى و ارزیابى بیمارستان و بازدیدهاى دوره اى خود موظفند موارد مندرج در این آیین نامه را مورد توجه قرار دهند.

شرایط ارزشیابى:

درجه ارزشیابى بیمارستانها طبق ارزشیابى سالیانه براساس ضوابط مربوطه مشخص میگردد. تبصره – چنانچه نتیجه ارزشیابى سالیانه زیر استاندارد باشد براساس ماده ۲۳ آیین نامه اجرائى ماده ۸ قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى مصوب سال ۱۳۶۷ عمل و در صورت لزوم بیمارستان تعطیل خواهد گردید. بیمارستان باید داراى کمیته هاى فعال مندرج در ضوابط ارزشیابى باشد.تعیین علائم و نشانه هاى عمومى داخل محوطه بیمارستان، راهروها، بخشها، نحوه شناسایى و تفکیک پرسنل، بیماران، کارکنان پشتیبانى و … مطابق ضوابط و دستورالعمل هاى وزارت خواهد بود.

تخلفات
چنانچه مسئولان بیمارستان اعم از موسس یا موسسان، مسئول یا مسئولان فنى و… از ضوابط تعیین شده در این آیین نامه و یا دستورالعملهاى ابلاغى توسط وزارت تخطى نماید به ترتیب زیر رفتار خواهد شد:
الف) بار اول تذکر با قید موضوع در صورتجلسه بازرسى محل توسط وزارت یا دانشگاه/دانشکده ذیربط.
ب) بار دوم اخطار کتبى توسط وزارت یا دانشگاه/دانشکده ذیربط.
ج) تنزل یک درجه ارزشیابى بیمارستان در صورت عدم توجه به سه نوبت تذکر کتبى دانشگاه/دانشکده مربوط و اعلام موضوع به سازمانهاى بیمه گر.
تبصره: در صورتیکه نتیجه ارزشیابى بصورتى باشد که در هر سه ماه یکبار درجه ارزشیابى یک درجه تنزل یابد تا وقتى زیر استاندارد قرار گیرد تعطیلى بیمارستان مطابق تبصره ماده ۲۷ مقدور خواهد بود.
د) در صورت تکرار و ادامه تخلف و عدم توجه به اخطارهاى قبلى چنانچه اعمال انجام شده در قالب قانون تعزیرات حکومتى (در امور بهداشتى – درمانى) باشد، موضوع به کمیسیون ماده ۱۱ قانون یاد شده و در سایر موارد موضوع به محاکم عمومى احاله خواهد شد.
تبصره ۱- روش هاى اجرایى تصمیمات کمیسیون مزبور و آراء محاکم قضایى در کمیسیون قانونى مطرح و جهت اجرا به واحدهاى ذیربط ابلاغ مى گردد.
تبصره ۲- دانشگاه/دانشکده ها و بازرسان مربوطه باید موارد تخلف را منطبق با ضوابط قانونى و آیین نامه و دستورالعمل هاى مربوطه بطور مشخص در صورتجلسات و مکاتبات قید و رونوشت آن را به وزارت منعکس نمایند.

مطابق ماده ۴ آیین نامه اجرایى قانون تمرکز موسسات صحى مملکتى مصوب سال ۱۳۳۳، وزارت مجاز است که هر یک از موسسات درمانى و تشخیصى کشور را هر زمان لازم باشد مورد بازرسى قرار داده مسئولان بیمارستان مکلفند که هر نوع اطلاعات لازم را در دسترس بازرسان وزارت و یا دانشگاه/دانشکده قرار دهند و چنانچه در وسایل، لوازم، بنا و اداره موسسه درمانى نقصى مشاهده و گزارش شد، مکلف به رفع آن مى باشند. در صورت تسامح مسئولین بیمارستان چنانچه وزارت تشخیص دهد که عدم اجراى امور مذکور موجب بروز مشکلات بهداشتى – درمانى مى شود مى تواند بعد از اخطار کتبى، دستور تعطیلى موسسه تا رفع نواقص را بدهد و در صورت عدم توجه بیمارستان، درخواست لغو دائم پروانه تاسیس را از مراجع ذیصلاح نماید.

این آیین نامه در ۳۵ ماده و ۳۶ تبصره جایگزین آیین نامه هاى قبلى و به استناد ماده ۲۴ قانون مربوط به مقررات امور پزشکى و دارویى و خوردنى و آشامیدنى مصوب ۱۳۳۴ (با اصلاحات بعدى) در تاریخ ۲۴/۱۲/۱۳۸۳ به تصویب رسید و با رعایت آیین نامه تاسیس مطب هیات وزیران و قوانین سازمان نظام پزشکى و سایر مقررات قابل اجرا است. با ابلاغ این آیین نامه، آیین نامه هاى قبلى مرتبط با تاسیس بیمارستان ملغى مى گردد.